Bolesne miesiączki to nie "taka uroda" - kiedy ból jest sygnałem do diagnostyki?

Pierwszy dzień okresu planujesz jak operację wojskową: tabletki w torebce, termofor w szufladzie biurka, żadnych spotkań przed południem. Czasem i tak kończy się na urlopie na żądanie i kocu. Od mamy słyszałaś, że "u nas wszystkie tak miały", od koleżanek - że po porodzie przejdzie. Tymczasem ból, który raz w miesiącu wyłącza z życia, nie jest cechą charakteru ani rodzinną tradycją. Bywa niegroźny, ale bywa też pierwszym i jedynym objawem choroby, którą da się leczyć.

Skąd w ogóle bierze się ból?

Macica jest mięśniem. Żeby złuszczyć błonę śluzową, kurczy się, a sygnał do skurczu dają prostaglandyny - substancje wytwarzane w endometrium tuż przed krwawieniem. Im jest ich więcej, tym skurcze są silniejsze, naczynia mocniej zaciśnięte, a mięsień gorzej ukrwiony. Stąd ból w podbrzuszu promieniujący do krzyża i ud, a przy okazji nudności, biegunka i ból głowy, bo prostaglandyny działają też na jelita i naczynia.

Taki ból lekarze nazywają pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem. Ma charakterystyczny życiorys: zaczyna się 6-12 miesięcy po pierwszej miesiączce, gdy cykle stają się owulacyjne, pojawia się na kilka godzin przed krwawieniem lub razem z nim, trwa 1-3 dni i co miesiąc wygląda podobnie. W badaniu i na USG wszystko jest prawidłowe. Dotyczy nawet połowy miesiączkujących kobiet, a u mniej więcej co dziesiątej jest na tyle silny, że utrudnia naukę i pracę. Dobrze reaguje na leki przeciwzapalne i z wiekiem zwykle łagodnieje.

Kiedy to już nie jest "zwykły" ból?

Drugi rodzaj to ból wtórny - taki, który ma konkretną przyczynę w miednicy. Nie odróżnisz go po samej sile, bo ból pierwotny też potrafi być potężny. Odróżnia go wzorzec. Sygnały, że sprawa wymaga diagnostyki, a nie mocniejszych tabletek:

Ból wyłącza cię z życia
Opuszczasz pracę albo zajęcia przynajmniej raz na kilka cykli, leżysz, wymiotujesz, zdarzyło ci się zasłabnąć.

Z roku na rok jest gorzej
Kiedyś wystarczała jedna tabletka, teraz bierzesz kilka dziennie przez cztery dni. Albo ból pojawił się dopiero po 25.-30. roku życia, choć wcześniej miesiączki były znośne.

Boli nie tylko w czasie krwawienia
Zaczyna się kilka dni przed okresem, ciągnie po nim albo wraca w połowie cyklu.

Ból przy współżyciu
Zwłaszcza głęboki, przy określonych pozycjach, utrzymujący się jeszcze kilka godzin po.

Ból przy wypróżnianiu lub oddawaniu moczu
Nasilający się w czasie miesiączki, biegunki albo zaparcia "z zegarkiem w ręku" co cykl, krew w stolcu podczas okresu.

Obfite krwawienia
Zmiana podpaski lub tamponu częściej niż co 2 godziny, skrzepy większe od dwuzłotówki, krwawienie dłuższe niż 7 dni, konieczność wstawania w nocy.

Leki nie działają
Prawidłowo przyjmowany lek przeciwzapalny przez trzy kolejne cykle nie przynosi wyraźnej ulgi.

Jeden punkt z tej listy wystarczy, żeby umówić wizytę. Nie pilną, nie "na już" - ale też nie "kiedyś".

Co może się kryć za bólem wtórnym?

Lista przyczyn jest krótsza, niż się wydaje. Na pierwszym miejscu stoi endometrioza, na drugim adenomioza. Dalej mięśniaki macicy - szczególnie te, które wpuklają się do jamy macicy i dają obfite, skurczowe krwawienia - oraz polipy endometrium. Ból może nasilić wkładka miedziana, zwykle w pierwszych 3-6 miesiącach po założeniu. Rzadziej przyczyną są przewlekłe stany zapalne miednicy po przebytych infekcjach albo wady budowy macicy, które utrudniają odpływ krwi i dają o sobie znać już u nastolatek.

Endometrioza i adenomioza prostymi słowami

W endometriozie tkanka podobna do błony śluzowej macicy rośnie tam, gdzie nie powinna: na otrzewnej, jajnikach, więzadłach za macicą, czasem na jelicie lub pęcherzu. Reaguje na hormony tak jak endometrium - co miesiąc pęcznieje i krwawi, tyle że krew nie ma ujścia. Powstaje stan zapalny, potem zrosty, a w jajnikach torbiele wypełnione gęstą, ciemną treścią, zwane czekoladowymi. Choroba dotyczy około jednej na dziesięć kobiet w wieku rozrodczym i u części z nich utrudnia zajście w ciążę.

Adenomioza to bliska kuzynka: ta sama tkanka wrasta w głąb mięśnia macicy. Macica staje się większa, "rozpulchniona" i tkliwa, a miesiączki - jednocześnie bardzo bolesne i bardzo obfite. Częściej rozpoznaje się ją po trzydziestce i po porodach, co przy okazji obala mit, że ciąża leczy bolesne okresy.

Najbardziej frustrujące jest to, że od pierwszych objawów do rozpoznania endometriozy mija średnio 7-10 lat. Powody są trzy. Po pierwsze, ból miesiączkowy uchodzi za normę, więc kobiety latami go nie zgłaszają, a gdy zgłoszą - słyszą, że "taka uroda". Po drugie, objawy są mylące: wzdęcia i biegunki prowadzą do gastrologa, parcie na pęcherz do urologa. Po trzecie, drobnych ognisk na otrzewnej nie widać w zwykłym USG, a prawidłowy wynik bywa błędnie odczytywany jako "nic pani nie jest".

Co pokaże USG przezpochwowe, a czego nie?

USG przezpochwowe jest pierwszym badaniem przy bolesnych miesiączkach i w wielu przypadkach daje odpowiedź od razu. Głowica znajduje się tuż przy macicy i jajnikach, badanie trwa kilka minut i nie wymaga pełnego pęcherza. U kobiet, które nie rozpoczęły współżycia, wykonuje się je przez powłoki brzuszne.

• Widać: torbiele endometrialne jajników, mięśniaki z ich położeniem i wielkością, polipy, cechy adenomiozy (powiększona, niejednorodna macica o asymetrycznych ścianach), wady budowy macicy, płyn w miednicy.
• Widać w doświadczonych rękach: guzki endometriozy głębokiej za szyjką macicy i na jelicie, "przyklejone" do siebie jajniki, ograniczoną ruchomość narządów. To wymaga badania celowanego, dłuższego niż rutynowe.
• Nie widać: drobnych, powierzchownych ognisk na otrzewnej i delikatnych zrostów. Prawidłowe USG nie wyklucza więc endometriozy.

W praktyce oznacza to, że rozpoznanie coraz częściej stawia się na podstawie objawów i obrazu USG, a leczenie zaczyna bez operacji. Laparoskopia, kiedyś uważana za jedyną drogę do diagnozy, jest dziś zarezerwowana dla sytuacji, w których i tak planuje się leczenie zabiegowe. Rezonans miednicy bywa potrzebny przed operacją, żeby zaplanować jej zakres. Badanie krwi, które potwierdzałoby lub wykluczało endometriozę, nie istnieje - marker CA-125 nie nadaje się do tego celu.

Samo leczenie też rzadko zaczyna się od skalpela. Najczęściej są to leki hormonalne, które wyciszają cykl i sprawiają, że ogniska przestają co miesiąc krwawić, a przy adenomiozie i obfitych miesiączkach - wkładka uwalniająca hormon bezpośrednio w macicy. Wybór zależy od wieku, nasilenia objawów i od tego, czy w najbliższym czasie planujesz ciążę, dlatego warto powiedzieć o tym lekarzowi już na pierwszej wizycie.

Dzienniczek bólu - trzy cykle zapisków

W gabinecie pada pytanie "jak bardzo boli?" i większość z nas odpowiada "no, mocno". Z takiej odpowiedzi niewiele wynika. Dzienniczek prowadzony przez 2-3 cykle zmienia rozmowę z ogólnej w konkretną. Wystarczy notatka w telefonie albo aplikacja do cyklu.

Zapisuj pięć rzeczy. Krwawienie: w które dni i jak obfite - ile podpasek, tamponów lub opróżnień kubeczka na dobę. Siłę bólu w skali 0-10, każdego dnia, także poza miesiączką. Leki: co wzięłaś, w jakiej dawce, o której godzinie i czy pomogło. Straty: co ból ci odebrał - dzień pracy, trening, przespaną noc. I wreszcie objawy towarzyszące: ból przy współżyciu, przy wypróżnianiu, wzdęcia, plamienia.

Trzy cykle takich zapisków pokazują wzorzec, którego nie odtworzysz z pamięci: czy ból zaczyna się przed krwawieniem, ile dni trwa, czy rośnie z miesiąca na miesiąc. Zdanie "w ostatnich trzech cyklach miałam łącznie siedem dni bólu na 8 w skali do 10, mimo leków branych co 8 godzin, i dwa dni zwolnienia" waży w gabinecie więcej niż najbardziej obrazowy opis.

Co naprawdę pomaga w domu?

Trzy rzeczy mają przyzwoite dowody skuteczności i wszystkie są nudne.

Ciepło
Termofor albo plaster rozgrzewający o temperaturze około 40°C, trzymany na podbrzuszu przez kilka godzin, w badaniach łagodził ból w stopniu porównywalnym z lekiem przeciwzapalnym. Ciepło rozszerza naczynia i rozluźnia mięsień macicy, więc działa na przyczynę, a nie tylko na samopoczucie.

Ruch
Nie w szczycie bólu, tylko regularnie: 3 razy w tygodniu po 45-60 minut marszu, pływania, jogi czy roweru. Efekt widać zwykle po 2-3 cyklach. W same bolesne dni pomaga łagodne rozciąganie i spacer - całkowity bezruch najczęściej ból nasila.

Lek przeciwzapalny brany z wyprzedzeniem
Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują wytwarzanie prostaglandyn, więc działają wyraźnie lepiej, gdy zdążą przed nimi. Zamiast czekać, aż ból stanie się nie do zniesienia, przyjmij pierwszą dawkę przy pierwszym sygnale zbliżającej się miesiączki albo dzień przed spodziewanym krwawieniem, a potem regularnie, w odstępach z ulotki, przez 2-3 dni. Zawsze po jedzeniu i bez łączenia dwóch leków z tej samej grupy. Przy chorobie wrzodowej, chorobach nerek, astmie z nadwrażliwością na aspirynę lub przyjmowaniu leków przeciwkrzepliwych najpierw zapytaj lekarza.

Zioła, magnez i diety "przeciwzapalne" mają dowody słabe albo żadne. Nie zaszkodzą, ale jeśli wypróbowałaś już wszystko z internetu, a ból nadal rządzi kalendarzem, to nie ty robisz coś źle - po prostu czas na diagnostykę.

Kiedy nie czekać na termin?

Ból miesiączkowy, nawet silny, rzadko jest stanem nagłym. Są jednak sytuacje, w których jedzie się na izbę przyjęć lub dzwoni pod 112, zamiast szukać wolnej wizyty:

• nagły, ostry ból po jednej stronie podbrzusza, inny niż zwykle, z nudnościami lub omdleniem - tak może wyglądać skręt jajnika albo pęknięta torbiel;
• ból i krwawienie przy spóźniającej się miesiączce lub dodatnim teście ciążowym - trzeba wykluczyć ciążę pozamaciczną;
• gorączka powyżej 38°C z bólem podbrzusza i nietypową wydzieliną;
• krwawienie tak obfite, że przemakasz podpaskę co godzinę przez kilka godzin z rzędu, z zawrotami głowy i kołataniem serca.

Jak przygotować się do wizyty i o co zapytać?

Zabierz dzienniczek, wyniki wcześniejszych USG i listę leków. USG przy bolesnych miesiączkach można wykonać w dowolnym dniu cyklu, ale jeśli przy okazji chcesz pobrać cytologię, wybierz termin kilka dni po zakończeniu krwawienia. Powiedz przy rejestracji, że chodzi o ból, a nie o kontrolę - wizyta potrwa dłużej. I przygotuj pytania, bo w gabinecie wylatują z głowy:

• Co widać na USG i czy obraz tłumaczy moje objawy?
• Jeśli USG jest prawidłowe - czy to wyklucza endometriozę i jaki jest dalszy plan?
• Jakie mam możliwości leczenia i co każda z nich oznacza, jeśli planuję ciążę?
• Po jakim czasie leczenie powinno zadziałać i co robimy, jeśli nie zadziała?
• Czy potrzebuję morfologii i ferrytyny, skoro krwawienia są obfite?

Orientacyjne koszty prywatnej diagnostyki w Warszawie można sprawdzić na przykładzie centrum RS-MED na Targówku (ul. Głębocka 9/U1): konsultacja ginekologiczna z USG narządów miednicy mniejszej kosztuje tam 450 zł, sama konsultacja - 290 zł, samo USG - 250 zł, a omówienie gotowych wyników online - 160 zł. Krew na morfologię pobiera się na miejscu, badanie wykonuje laboratorium ALAB. Skierowanie nie jest potrzebne, przy rejestracji wystarczy numer PESEL albo dokument tożsamości. Zapisać się można telefonicznie (+48 881 081 001) lub przez komunikator, a centrum przyjmuje też w soboty do 17:00. Dla pacjentek z zagranicy, które wolą czytać cyrylicą, przygotowano osobną wersję strony: RS-MED Ginekologia - z tym samym cennikiem i opisem wizyty.

Zamiast "taka uroda"

Miesiączka może być nieprzyjemna. Nie powinna jednak co miesiąc zabierać ci dwóch dni życia, wymagać garści tabletek ani psuć bliskości z partnerem. Jeśli rozpoznajesz się w którymś punkcie z listy sygnałów ostrzegawczych, zacznij od dzienniczka i jednej wizyty z USG. Być może usłyszysz, że to ból pierwotny, i dostaniesz plan, jak go opanować. Być może okaże się, że przyczyna ma nazwę. W obu przypadkach wychodzisz z gabinetu z czymś konkretniejszym niż rada, żeby zacisnąć zęby.